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青岛 三险合一明年正式实施 医保城乡全覆盖

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作者:马踏飞燕 
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交流中心1 法律法规 发布时间:2015-1-20 19:35:47
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马踏飞燕 发表于 2014-12-16 12:10:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
《青岛市社会医疗保险办法》即将实施 农村和城镇居民享受同等医疗保障

城镇居民医保和新农合将合并为新的居民医保,覆盖510万城乡居民。从2015年1月1日起,《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)正式实施,破除医保的城乡制度壁垒和城乡居民身份界限,并实现城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的“三险合一”,目前居民缴费已进入尾声。据了解,将有9项利好政策影响城乡居民的求医问药,而各类医保政策的城乡全覆盖,让427万余名农村居民受益更多,此外还包括大病保险、药品目录、生育保险、门诊大病等,各项政策细则将在年底前陆续发布。

农村参保人热问大病救助

“我母亲得了帕金森好几年,可是做手术太贵了,只能吃药维持,但效果越来越差。”在市南区工作的小张去年就听说过大病救助,很希望母亲能享受政策做手术,可他的母亲是农村户口,此前参加的是新农合,不在大病救助的范围内,20多万元的材料费、手术费让一家人束手无策。

刚工作不久的小张也没有太多钱为母亲手术,只能不断打听政策的变化,同时配合药物治疗。幸运的是,城镇居民医保和新农合已经确定合并,成为新的居民医保,农村居民将享受到同样的医保待遇,包括帕金森在内的大病医疗救助,就是其中之一。“我看报纸上说,从2015年1月1日就施行新政策,农村也能获得帕金森的大病救助,我会在第一时间去社保局申请,因为得这个病实在太痛苦了。”小张说,他已经打听清楚,还带着母亲的病历和用药去医院咨询,完全符合大病救助的条件,等到了时间再去办理手续,而手术费大约需要四五万元,全家人都已经凑齐了,相比于此前完全自费的二三十万元,已经可以承受。记者昨日采访了解到,仅仅帕金森的大病救助项目,就已经有近百名患者咨询,符合救助条件的有近30人,都在盼望着新政正式实施。

最高保障额度超90万元

《办法》规定,参保人社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助待遇,并提高了最高保障额度。职工和居民基本医疗保险,年度最高支付限额分别为20万元、18万元;大病医疗保险,年度最高支付限额60万元;大病医疗救助,年度最高救助10万元以上。三项待遇合计,职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元,比现行提高了10万元;居民医保参保人达到88万余元,比原城镇居民医保提高了10万元,比原新农合提高了40万至60万元。

城乡待遇目录统一执行

《办法》还规定,全市参保人执行统一的医保待遇项目和目录范围,具体包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗护理、特药特材救助、生育医疗报销等待遇项目,以消除城乡之间、区(市)之间医保待遇项目不统一的现象。但按照社会保险权利义务对等的原则,对职工医保和居民医保、居民医保两档之间,实行不同的报销比例。总体来看,职工医保待遇明显高于居民医保待遇,居民一档待遇高于居民二档待遇。另外,为适应城镇化和参保人流动性的需要,《办法》对职工医保和居民医保之间,以及居民医保两档之间的参保转换和待遇衔接也做了制度安排。

大病保险不看病种看花费

大病保险制度的建立,改变了过去新农合按病种享受大病保险的做法,城乡全体参保人不分病种,统一按费用额度实施保障,虽然报销比例不同,但更加凸显了大病保险的广覆盖和公平性。

大病医疗保险制度主要有两个方面的保障内容:首先是超限保障:对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用,职工医保参保人按90%报销,居民医保参保人,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销,二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。其次是大额保障:对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,职工医保参保人按75%报销,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内最高支付20万元。

职工居民享同等大病救助

考虑到大病医疗救助资金来源于市、区(市)两级财政,个人不缴费,因此《办法》规定不分城乡差别,实行职工和居民同一待遇,我市两级财政每年为大病救助准备3亿元的医保资金。

大病救助主要有两个方面的保障内容:特药特材救助方面,特药特材是指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。经谈判降价,自2012年7月起,我市已有8种药品、1种耗材(帕金森)纳入特药特材救助。《办法》规定,城乡全体参保人使用特药特材发生的医疗费用统一按70%报销。

年度最高支付限额

职工和居民基本医疗保险,年度最高支付限额分别为20万元、18万元;大病医疗保险,年度最高支付限额60万元;大病医疗救助,年度最高救助10万元以上。三项待遇合计,职工医保参保人年最高保障额度达到90多万元,比现行提高了10万元;居民医保参保人达到88万余元,比原城镇居民医保提高了10万元,比原新农合提高了40万至60万元。

大病医保两个保障

首先是超限保障:对超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合统筹支付范围的医疗费用,职工医保参保人按90%报销,居民医保参保人,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按80%报销,二档缴费的成年居民按70%报销。一个年度内最高支付40万元。

其次是大额保障:对参保人一个年度内个人范围内负担费用累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,职工医保参保人按75%报销,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生按60%报销;二档缴费的成年居民按50%报销。一个年度内最高支付20万元。

农村老人将有长期护理保险

我市从2012年7月起,建立了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度,但农村居民尚无制度安排。为统筹城乡,应对老龄化挑战,《办法》规定城乡参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的,由社会保险经办机构按照规定评估后,根据参保人的失能状况和护理方式享受长期护理保险待遇。

护理保险所需的资金不少,其中职工长期护理保险资金由两部分组成,一部分按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转,大约为10多亿元;另一部分每月按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准,从职工基本医疗保险基金中划转,大约为3.5亿元,职工长期护理保险资金就能有13.5亿元以上。而居民长期护理保险资金,则按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,金额大约为2.5亿元。

门诊看病更方便更优惠

在门诊看病方面,新政有4项相关的利好,首先是医保目录的整合,原城镇职工和城镇居民执行统一的城镇“三个目录”,原新农合执行单独的“三个目录”,目录范围和结构存在不小的差异。新政实施后,职工社会医疗保险和居民社会医疗保险执行统一的“三个目录”,农村居民用药报销范围扩大。门诊大病方面,原城镇职工和城镇居民有门诊大病病种53种,病种限额一般高于新农合;原新农合各区(市)病种范围不统一,均少于城镇门诊大病病种范围。《办法》规定,职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围,但职工医保和居民医保、居民两档之间执行不同的报销比例。

新政还对现有的门诊统筹制度进行了统一和完善。与原办法相比,门诊最高保障额度普遍略有提高,城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围,大学生报销比例提高了10个百分点。门诊大病和门诊统筹如果就医使用基本药物,支付比例还能再提高10个百分点,在基层医疗机构住院的,支付比例提高5个百分点。

两大类人群有了生育保险

原城镇灵活就业人员仅缴纳社会养老保险和医疗保险,不缴纳生育保险费,没有生育医疗待遇;城镇居民也没有生育医疗待遇的制度安排;新农合仅在部分区市有生育医疗费用报销待遇。《办法》将灵活就业人员和居民医保参保人在定点医院符合计划生育政策的住院分娩医疗费,纳入了医保支付范围,由基本医疗保险统筹基金按规定支付,提高了城镇居民医疗保障水平,保障了生育妇女基本医疗需求。

此外,记者采访了解到,原城镇居民医保制度,对城镇少年儿童的报销比例按高于城镇成年居民的水平单独设置;原新农合则不分人群,学生儿童统一执行和农村成年居民一样的报销比例。
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马踏飞燕  楼主| 发表于 2015-1-13 12:41:49 | 显示全部楼层
【首发】青岛医保大病新规
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马踏飞燕  楼主| 发表于 2015-1-20 19:35:47 | 显示全部楼层
特药特材救助增至26种
       青岛新闻网1月20日讯  自今年起,城乡参保人享受统一的大病医疗救助待遇,特药特材救助种类增加至26种,全市社会医疗保险最高保障额度得到明显提升。近日,我市出台了《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》(以下简称《通知》),进一步对大病医疗救助的条件范围、待遇资格、结算管理、医疗服务管理、信息系统管理等内容做出了具体规定。

       特药特材不设起付线 支付比例为70%
       我市社会医疗保险参保人,在享受基本医疗保险统筹支付待遇基础上享受大病医疗救助待遇。根据《青岛市社会医疗保险办法》,参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围:符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

        其中,特药特材救助不设立救助起付线,支付比例为70%;大额救助起付标准为5万元,一个年度内累计超出起付标准以上的部分,支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。另外,符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上,按规定享受特殊医疗救助。

        26种特药特材纳入范围 特供药店扩大
        特药特材主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。

        自2015年起,我市共有26种特药特材纳入大病医疗救助范围。其中,纳入特药救助的药品包括:达沙替尼片(施达赛)、曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)、盐酸埃克替尼片(凯美纳)、苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦)、盐酸沙丙蝶呤片(科望)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、注射用重组人干扰素(β-1b)(倍泰龙)、波生坦片(全可利)、甲磺酸伊马替尼片(格列卫)、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)、吉非替尼片(易瑞沙)、西妥昔单抗注射液(爱必妥)、克唑替尼胶囊(赛可瑞)、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用硼替佐米(万珂)、培门冬酶注射液(艾阳)、注射用依那西普(恩利)、阿达木单抗注射液(修美乐)、注射用英夫利西单抗(类克)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)、艾拉莫德片(艾得辛)、注射用伊米苷酶(思而赞)、注射用重组人凝血因子IX(贝赋)、碳酸镧咀嚼片(福斯利诺)。纳入特材救助的医用耗材包括:脑深部电刺激疗法刺激器(美敦力Activa
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