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【转贴】造口并发症--造口旁疝的治疗

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作者:liupeihua 
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交流中心2 ET 发布时间:2014-10-6 20:46:37
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liupeihua 发表于 2014-10-6 20:46:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
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造口并发症--造口旁疝的治疗
上海第二军医大学附属长海医院    喻德洪
  手术最主要的部分是建立造口,即使造口仅有轻度功能不良,对病人的日常生活也将带来极大不便。
造口旁疝形成的诱发因素
  与病人有关因素:如肥胖、老年、营养不良、恶性疾病、阻塞性肺部疾病、尿路阻塞疾病、应用过激素等。
  与手术有关因素:与造口位置的选择及造口技术有关。多数学者认为经腹直肌旁造口及经腹切口处造口最易发生造口旁疝,而经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生。此外造口开口过大,造口位于剖腹切口处,都易诱发疝的发生。
  手术后因素:造口旁处感染,伴有其他腹部并发症、手术后腹胀或有腹水、放射线治疗、体重增加、早期或过早劳动等。
  在造口手术中,永久性结肠造口最常见,占0%~58%,其次为永久性回肠造口,占0%~28%,尿路造口最少见,仅5%~8%。Goligher等认为结肠造口者年老、肌肉虚弱易发生疝。Winkler认为在做腹壁通道时,结肠造口处开口过大,易并发结肠造口旁疝。
  袢状造口不太并发疝形成,较末端造口少见。疝形成与术后时间有关,如术后1年内疝发生率为36%~48%,而20年后则为36%~100%,由于袢状造口多为暂时性,且多在1年内关闭故形成疝机会少。
  造口位置不当易发生疝,Goligher认为造口若经剖腹手术切口拖出时易形成造口旁疝,多数学者认为造口若经腹直肌拖出,则疝形成机会较经腹直肌外侧拖出少见。Glier等报告50例结肠造口,术后平均随访4年,疝形成经腹直肌为10%,而在腹直肌外侧者为72%(28/40)。Eldrup也注意到疝的发生经腹直肌为1%,而在腹直肌外为19%。
  有关腹膜外结肠造口是否可减少造口旁疝,文献上有争论,但Harshaw等报告17例腹膜外结肠造口无1例发生造口旁疝,而经腹膜造口发生造口旁疝为11%(9/82)。Marks及Ritcher也有类似报告,3%(1/37):12%(22/190)。
  理论上认为急症手术是疝形成的危险因素,但这种假说难以证实,因这组病人死亡率高,生存者造口常已关闭。Stothert等也指出急症造口发生疝的比例高,其原因是伴有结肠梗阻,与造口的开口过大有关。
  虽然有很多的技术因素易形成造口旁疝,但是病人情况及术后因素也不能忽视。许多专家指出肥胖、老年、衰弱、恶性疾病、肺部疾病及应用激素有关,其中肥胖是造口旁疝最常见原因。本文作者在临床上注意到,肥胖及造口位置过低,也是造成造口旁疝的主要因素。也有学者认为术后腹部并发症特别是伤口感染及尿潴留,术后放疗、造口旁感染、腹胀或腹水都与疝形成有关。
  多数报告认为造口旁疝形成与随访时间有关,随访时间愈长则发生率愈高,此外造口类型不同,发生率也不同。临床上仅大的、有症状的或需手术的才引起注意,而小的,无症状者则不被人们注意。Grier等及Balslev对末端结肠造口病人做体检,随访时间大于5年,则造口旁疝发生率为58%及56%,Willian等对末端回肠造口随访,28%有疝。
类型
  造口旁疝分4型:
  1、真型造口旁疝,最多见,占90%。有一腹膜囊自扩大筋膜缺损凸出,腹膜囊可在皮下或在组织间。
  2、造口间疝:多合并脱垂。由于腹腔内肠袢随造口肠袢向皮下突出,筋膜有缺损并扩大。
  3、皮下脱垂(假性疝):其筋膜环完整,由于造口处肠袢向外突出所致。病人站立时,皮下冗长肠袢凸出,类似疝。若需治疗,仅行局部修补,不必经剖腹治疗。
  4、假性疝:极少见,由于腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤所致。特点是在造口侧方有不变形弥漫突出,无卧隐立现的表现。
  目前所见的造口旁疝90%是真型造口旁疝,筋膜缺损常较小,但也可以很大。小肠及大网膜常位于疝囊,但任何其他内器官都可进入。造口旁疝多见于造口处的肠系膜侧或外侧,脱垂多由于肠袢过长及缺乏固定,而疝是筋膜环过大,长期可反复脱垂可使造口处加宽而形成疝,而患者可以同时发生脱垂。
临床表现
  多数无明显临床症状,或仅有造口旁不明显肿胀和偶尔有漏出物,少数巨大造口旁疝可有临床症状。疝囊内容物的反复突出和回缩,交替牵拉腹壁皮肤,破坏了造口器材装置的密闭性,引起漏出和造口周围皮炎,尤其是回肠造口和尿路造口更为明显。
  若造口旁疝膨隆巨大,可影响穿衣及正常生活。造口旁疝的存在可致肠功能不全,并增加护理困难,患者难以正常生活,沉重的心理负担会成为主要的症状。腹部疼痛及不适是另一个常见症状,常由于疝囊扩张牵拉腹壁和造口皮肤所致。由于造口旁疝的颈部一般比较宽大,肠绞窄的发生率较低。
  造口旁疝都有明显卧隐立现的病史,诊断不难。凡佩戴造口器材有间歇性困难,灌洗不成功或有肠梗阻病史者,都应想到有隐性造口旁疝存在。造口旁疝有时诊断也极端困难,因此诊断要细致,将造口器材去掉,完全暴露造口部位,首先做好仔细的腹部触诊,在卧位或立位检查,并叫病人作深呼吸。造口部位指诊也很重要,指诊可扪到造口旁皮下肿块。在检查中要注意造口处有无瘢痕,腹部肌肉有无缺损,皮肤是否完整。
  病人疑有造口旁疝但体征阴性,作CT扫描有价值,William在一组回肠造口病人中,有20%造口旁疝被CT检查发现,其中2例有症状者进行修补。
手术适应证
  1、凡有嵌顿、绞窄、梗阻、瘘管、穿孔及造口缺血者,为绝对手术适应证
  2、原造口位置不满意,行造口移位同时修补疝
  3、原造口处合并肠脱垂而致绞窄或功能不满意
  4、疝的存在妨碍佩戴造口袋或灌洗
  5、疝颈过小使复位困难,有急性绞窄的发生或潜在的危险
  6、造口旁疝巨大,严重影响体形外观
  7、相对手术适应证:病人看不清造口位置或不能护理造口
评价及治疗选择
  并不是所有造口旁疝都需手术修补,多数作者同意小而无症状的造口旁疝首先应采用非手术治疗。非手术疗法常采用特制腹带或弹性腹带治疗,这可减轻脱垂症状,提高生活质量。
  一般造口旁疝需手术修补者仅占10%~20%。Balslev经过仔细长期随访,仅15%(9/62)需手术治疗。需手术治疗者常为回肠造口旁疝。Williams等报告69%(9/13)回肠造口旁疝需手术治疗。Flesgman报告50%回肠造口旁疝需手术治疗,回肠造口旁疝应用非手术治疗较困难,因回肠内容物为液体,同样尿路造口旁疝也常需手术治疗。
手术修补
  当病人应用非手术治疗无效,或有绝对的手术适应证,则需行手术治疗。术前要除外原发性肿瘤复发或炎症性肠病。复发潜在性危险因素:如肥胖、肺部或尿路功能不全,都要在术前尽可能纠正。外科医生要考虑疝的大小,造口位置及造口处有无瘢痕影响手术治疗。术前要作好肠道清洁及腔内应用抗生素治疗,其他的术前准备如同清洁手术。
  修补技术有以下3种:
  1、原位修补法:
  原位修补法由Thorlakson首创。在造口区外侧作半圆形或L形切口,显露及复位疝囊内容物,在造口周围10cm处显示前筋膜及筋膜缺损处,用非吸收缝线封闭造口周围的缺损区,也可用原来的剖腹切口做修补。
  原位修补只适合较小的旁疝,术中要暂时钳闭造口,防止污染,术中及术后要使用有效抗生素,预防感染,争取一次成功。
  2、造口移位:
  多数作者认为,造口移位是最可靠的修补法。但移位要经腹手术,粘连分离后再做一新的造口,并发症较高。术前应与造口治疗师一同选择好造口位置。
  Delvin提出一种标准的造口移位手术,行环形切口,游离造口及封闭,若疝巨大,切口扩大并作剖腹探查,一般将原剖腹切口再打开,疝复位,完全折除造口,同时在腹内外游离,选择新造口位置。
  3、假体材料修补:
  在过去的10多年中发展了耐受良好的综合性网体,可成功的应用于腹股沟、腹部及切口疝的修补,这促进了疝修补事业的发展,并可避免剖腹探查而形成另一个新的造口,复发率低。因为用Marlex网作环行修补,造口处薄弱的肌层组织是有保护作用。切口有环行、半环形、L形,在造口区外侧,网置入筋膜外、腹膜外或腹腔内,肠袢自网中心或旁边拉出。
  1977年Rosin及Bonardi首先报告假体局部修补,4年后Lesilie介绍筋膜外合成Marlex网修补法。
  1980年Sugarbaker介绍腹膜内合成网修补法,肠袢与外侧腹壁腹膜固定。
  对Marlex网是用内置法还是外置法,有人形象地将Marlex比作澡盆内的塞子,采用它由外向内堵塞孔,水压必将塞子推开;若用塞子由内向外堵,水压将把塞子牢牢地顶在澡盆壁上。正确应用Marlex网大大降低造口旁疝的复发。
  凡是应用合成网修补者都应需行以下原则:
    (1)术中一定要用抗生素治疗;
    (2)所有切口应在造口区之外侧;
    (3)造口区尽可能在手术区之外;
    (4)网下筋膜缺损尽量缝合;
    (5)合成网应该与筋膜缝合牢固,至少距疝缺损处3cm;
    (6)合成网置于皮下处一定要放引流。
结果
  局部修补效果不好,复发率有65%。造口移位是好的方法,特别是对巨大型及复发型,长期成功率为70%。
  用假体局部修补效果良好,如同造口移位,感染及其他并发症并不多见,文献报告27例,只4例有局部感染,其中只1例严重,但无1例需取出合成网。文献上认为用合成网所致的感染率可控制而不需将网取出。
修补类型的选择
  当造口旁疝有手术指征时,外科医生应决定采用何种手术方法,治疗方法应该个体化,局部单纯修补一般不采用,这只限用于术中偶然发现为无症状小型造口旁疝。选择局部假体修补或造口异位要看造口条件、腹部情况、患者一般情况及外科医生的意见,Goligher及移位较好。文献上有11位作者比较了三种修补造口旁疝的结果:局部修补成功率为34%(11/32);造口移位成功率为69%(25/36),用假体修补成功率为95%(22/23),以上说明用假体修补成功率最高。
  若造口位置不好,则最好用移位治疗,若疝在造口周围,未经腹直肌,则最好用移位治疗,若造口病人看不见造口部位,且肥胖,也采用造口移位治疗。
术后治疗及并发症
  术后3个月不能作体力劳动,其他同新造口一样,早期或轻度旁疝,可用合适的腹带保护压迫膨出部位以防止其复发。
  严重的术后并发症除复发外一般不常见,血清肿是最常见的并发症,差不多所有的病人中都有不同程度的血清肿,有症状者有时需作穿刺治疗,但绝对要防止污染。应用假体组织者要避免作穿刺。感染性伤口并发症不常见,若有也很轻。文献上报告,应用Marlex网者,局部感染<15%,严重者<5%。单纯修补的复发率约70%。应用假体及移位者,复发率为5%~35%。
预防
  无可否认,造口旁疝是造口者的一个常见问题,这可致严重并发症,修补有时较困难,且易复发。如同其他的外科并发症,预防最重要,Goligher认为这类并发症很难预防,但是要牢记一些外科原则,如疝的危险因素、术前造口定位很重要,最好与造口治疗师共同选择造口位置,造口技术要很细心,选择手术切口也很重要,有人主张若正中切口,这可远离造口部位减少感染。造口经腹直肌处比在外侧为好,有人主张经脐部造口,这可降低疝形成机会。腹壁通道不能过大,只需通过肠袢就足够。
  Bayer等建议用环形合成网置于造口周围预防疝,他报告43例,随防4年,无1例发生疝,仅7例发生并发症但与Marlex网有关。是否值得常规应用,还需要长期随访资料,但对高度危险的病人可以试用以预防疝发生。Goligher主张用腹膜外结肠造口以预防造口旁疝,这在理论上是有好处,但是技术较困难,对灌洗亦不方便,因此有人不同意用腹膜外结肠造口。
小结
  外科医生一定要记住,对造口长期生存者,手术最主要的部分是建立造口,即使造口仅有轻度功能不良,对病人的日常生活也将带来极大不便。建议造口一定要很仔细,要在高年资有经验的医生指导下进行,绝不能掉以轻心。
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