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黑龙江新农合医保报销相关政策

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作者:马踏飞燕 
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交流中心1 法律法规 发布时间:2014-8-29 13:20:45
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马踏飞燕 发表于 2014-8-29 13:20:45 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式
黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案(试行)的通知

http://www.hljwst.gov.cn/index/ztzl/yyglnhd/2013102915327.htm


日期:2013-10-29   
来源:黑龙江省卫生厅

黑卫农发〔2013〕168号

黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案(试行)的通知

各市(行署)卫生局, 绥芬河市、抚远县卫生局:

按照卫生部加大新农合重特大疾病保障水平(试行)的要求,我厅制订了《黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案(试行)》(以下简称《方案》),现将此《方案》下发给各地,各地、各定点医疗机构要严格按照《方案》要求做好转诊、医疗及控费工作,各地、各承诺医疗机构要做好以下几方面工作。
一、新农合管理部门要做好大病转诊管理此次重特大疾病救治患者必须由各统筹地区合作医疗管理部门负责转诊,其它转诊方式无效。各统筹地区合作医疗管理部门在外转患者时,要做好登记备案工作,在患者治疗结束后对费用支出情况进行登记,并定期上报省卫生厅农合办。
二、承诺定点医疗机构要做好首诊和转诊工作承诺定点医疗机构要实施首诊负责制,对各统筹地区合作医疗管理部门转诊的患者要认真进行救治,不允许出现推诿患者现象的出现。如果承诺定点医疗机构对患者疾病无力治疗,要向其他医疗机构进行转诊时,需向省卫生厅农合办提出情况说明,并加盖本单位公章。在承诺期间,定点医疗机构每季度外转患者超过本院收治重大疾病患者10%的情况下,省卫生厅将对该医院进行全省通报,同时该医疗机构也将列入无力承诺治疗黑名单,禁止各统筹地区合作医疗管理部门向该医疗机构转诊患者。对故意选择轻患治疗,转诊重患的医疗机构,将取消新农合省级定点医疗机构资格。
三、做好参合农民大病就医管理参合农民持有当地合作医疗管理部门出具的转诊单到承诺定点医疗机构就医时,就医患者只缴纳该医院承诺的最高医疗费用作为住院押金,各承诺医院不得以任何理由要求患者多交,治疗过程中费用超过承诺费用时,由医疗机构暂行垫付,并上报省卫生厅农合办。
四、超费用管理办法各承诺医疗机构要严格执行《方案》标准,自觉控制费用,如承诺大病出现并发症或混合性疾病,承诺医疗机构无法按照承诺价格完成治疗工作时,医疗机构应在垫付治疗费用的前提下,填写《新农合重特大疾病治疗大额费用申报表》,将原件上报省卫生厅农合办,并提出申请,经省卫生厅农合办批准后,方可继续治疗。但并发症等治疗费用不能超过定点医疗机构对该种疾病承诺价格的50%。超出承诺费用的部分,由新农合和医疗机构共同承担,新农合承担45%,定点医疗机构承担25%,患者依旧按照重特大疾病70%的标准进行报销。超出50%承诺费用中,个人付费部分医疗机构同患者协商,并形成协议,有双方签字和画押。经过批准,但费用又超出承诺价格50%以上的及未经批准的患者,超出的费用全部由定点医疗机构承担。
五、超费用处罚办法在对承诺定点医疗机构每季度检查中,未经批准超出承诺价格及经过批准超出承诺价格50%以上的,其中,这样患者总数超过该医院收治新农合重特大疾病患者总量10%的,由省卫生厅农合办对承诺定点医疗机构按照所超费用1:1的比例进行罚款,严重者取消其新农合省级定点医疗机构资格。
六、做好相关宣传工作各合作医疗管理部门及承诺定点医疗机构要各自做好宣传工作。合作医疗管理部门要做好重特大疾病就医患者的宣传工作,让患者了解政策,并签署有患者同意的转诊协议,减少因宣传不到位造成的矛盾。承诺定点医疗机构要严格按照《方案》要求接收经转诊后的患者,没有转诊证明的要告知到当地合作医疗管理部门开具转诊证明。同时,各承诺定点医疗机构要做好本院内收款及相关科室的宣传工作,让其了解政策要求和承诺价格标准,自觉做好控费工作,减少因政策了解不到位给患者或医院造成经济损失。
七、本文件适用范围及执行时间本文件只适用于本省患者在本省承诺定点医疗机构就医患者,在本省以外就医的大病患者,按省卫生厅《关于做好2013年新农合有关工作的通知》(黑卫农发〔2012〕689号)文件中,县域外的报销标准报销。

本文件执行时间为2013年7月1日。

八、省卫生厅新农合管理部门联系人及联系方式联系人:徐博汉联系电话:0451-85971073

附件:1、黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案
2、新农合省级定点医疗机构承诺重特大疾病最高医疗总费用支付额度明细表
3、新农合重特大疾病治疗大额费用申报表
4、黑龙江省新农合重特大疾病转诊单

黑龙江省卫生厅

2013年6月18日


附件1

2013年黑龙江省新农合重特大疾病保障方案(试行)

随着医药卫生体制改革工作不断深入发展,为更好地做好新农合重特大疾病的保障工作,缓解农村居民“看病难、看病贵”问题,我省在2012年已开展的8种重特大疾病保障工作的基础上。按照卫生部的有关要求,2013年,再将卫生部规定的14种重特大疾病全部纳入新农合重特大疾病保障范围,切实提高农村居民重大疾病的保障水平,本次重特大疾病保障方案实施治疗费用单病种最高限价,不限制用药、耗材等,新农合在限价基础上按去除起付线的70%予以报销。为实施和做实重特大疾病保障工作,特制订本方案。
一、工作目标在2012年开展8种重特大疾病保障水平的基础上,2013年,将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等14种“重特大疾病”纳入新农合补偿范围,报销标准为定点医疗机构限价总费用的70%,在县级及县级以下医院治疗的重特大疾病,按县级及县级以下报销标准予以报销。超出本文件规定,限定总费用以上的部分,由承诺医疗机构承担。
二、方案执行时间自2013年7月1日起,此方案所确定保障的疾病开始正式执行,执行时间为一年。
三、重特大疾病范围
(一)儿童白血病。具体报销病种为:急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病。
(二)儿童先天性心脏病。具体报销病种为:先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。
(三)乳腺癌。具体报销病种为:原发性乳腺癌。
(四)宫颈癌。具体报销病种为:原发性宫颈癌
(五)重症精神病。具体报销病种为:精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
(六)终末期肾脏病。具体报销病种为:慢性肾功能衰竭(尿毒症)。
(七)结核。具体报销病种为:耐多药肺结核。
(八)艾滋病机会性感染。具体报销病种为:1、细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。2、病毒性感染。CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。3、寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。4、真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎。
(九)肺癌。具体报销病种为:原发性肺癌。
(十)食道癌。具体报销病种为:原发性食道癌。
(十一)胃癌。具体报销病种为:原发性胃癌。
(十二)结肠癌。具体报销病种为:原发性结肠癌。
(十三)直肠癌。具体报销病种为:原发性直肠癌。
(十四)慢性粒细胞白血病。
(十五)急性心肌梗塞。
(十六)脑梗死。
(十七)血友病。
(十八)I型糖尿病。
(十九)甲亢。
(二十)唇腭裂。
(二十一)苯丙酮尿症。
(二十二)尿道下裂。

四、重特大疾病承诺定点医疗机构标准
(一)资质条件。具备诊治条件、诊疗技术水平,并能够提供安全、有效、优质、价廉和便捷服务的三级医疗机构和部分二级医疗机构。1、取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可;专业技术人员具有相应的执业资格证件。2、已经被确定为新农合定点医疗机构的医院,并实行统一经营、统一收费、统一核算和统一管理,承诺医院不包括分院。3、自觉遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格。4、能够认真落实首诊负责制,严格执行救治病种临床路径,准确把握入院、治疗、手术、出院指征,按照医疗技术规范要求操作,加强病例管理,确保医疗质量安全,严格控制医疗费用。5、严格执行新农合制度的有关政策和规定,建立与新农合管理相适应的内部管理制度,执行与新农合管理机构签订的“服务协议”,配备必要的管理人员和设备,逐步与新农合省级信息平台有效对接。
(二)遴选方式。依据单病种最高限价,由省新农合管理机构同符合资质的定点医疗机构谈判,治疗总费用低于限价者将被确定为承诺医疗机构。同时,兼顾合理布局及不同级别中西医疗机构互补的原则,适当增加较大地区的机构数量,满足患者的需求。

五、筛查与转诊
(一)病例筛查。22种重特大疾病必须由各县(市、区)定点医疗机构负责初步筛查,由当地合作医疗管理部门根据实际情况负责转诊,由中标定点医院对具备相应手术指征的按照本疾病临床路径实施治疗;凡需内科治疗的按照本疾病临床路径实施全程规范化治疗。对艾滋病患者先由具备诊断条件的三级医院或省、市级疾控机构出具诊断证明,由合作医疗机构出具转诊证明,患者再到重特大疾病承诺定点医院就医。
(二)病例转诊。经县(市、区)筛查发现的疑似病例,县(市、区)级医疗机构无技术能力救治的疾病,要及时转送到承诺定点医院进一步确诊。确诊病例自愿选择不同限价承诺定点医院,医院按照救治病种临床路径、医疗技术规范、物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,对患者进行规范、合理的救治,达到临床治愈的出院标准,严格执行重特大疾病最高限价。
六、费用管理方式
为确保重特大疾病患者真正受益,我省对本《方案》所规定重特大疾病实施单病种最高限价。单病种最高限价即限定《方案》中每个单病种治疗的最高总费用,医疗机构超出规定限额的治疗费用由医疗机构自己承担。单病种最高限价要求重特大疾病定点医院严格按照临床路径的要求,在不降低医疗服务质量的前提下,减少患者的医药总费用。
(一)儿童先天性心脏病。遵循卫生部发布的临床路径(2010年)版(卫办医政发〔2010〕91号),确定规范化治疗方案,全部实施手术治疗。合并两种或两种以上重度畸形的最高限价只增加0.5万元/例。
(二)儿童白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2010年)版(卫办医政发〔2010〕90号),确定规范化治疗方案,并全程实施,一般病程为3年。(1)急性淋巴细胞白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2010年)版,确定规范化治疗方案。医药费用最高限价不含高危组。标危组:全程(初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个治疗阶段)医药费用最高限价为人民币14万元/例,其中:第一年8万元,第二年4万元,第三年2万元。中危组:全程(初治诱导化疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗四个治疗阶段)医药费用最高限价为人民币17万元/例,其中:第一年9万元,第二年5万元,第三年3万元。(2)儿童急性早幼粒细胞白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版,确定规范化治疗方案。全程(初治诱导化疗、缓解后巩固治疗和维持治疗三个治疗阶段)医药费用最高限价为人民币14万元/例,其中:第一年8万元,第二年4万元,第三年2万元。以上医药费用最高限价标准为患儿不合并重度感染、大出血等严重并发症的医药费用。
(三)乳腺癌。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕115号),确定规范化治疗方案。对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施“乳腺癌切除术”治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(四)宫颈癌。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版(卫办医政发〔2009〕146号),确定规范化治疗方案。对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施“根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术”治疗,住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(五)重性精神病。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕106号),对确诊为精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的患者,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(六)终末期肾脏病。确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症)的患者,有腹膜透析绝对禁忌症,适宜血液透析治疗的,遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版(卫办医政发〔2009〕226号),自愿的前提下,具备手术指征的,实施“自体动脉-静脉内瘘成型术”,建立血液透析通路,住院期间血液透析治疗的费用应包含在内。出院后继续血液透析、用药、检查等治疗,医药费用最高限价单次为人民币500元/例,每年为人民币6万元/例,纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(七)结核。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕8号),对确诊为耐多药肺结核的患者,住院抗结核治疗,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(八)艾滋病机会性感染。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕107号),对确诊为细菌性感染(细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎)、病毒性感染(CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染)的艾滋病机会性感染患者,住院常规治疗,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。
(九)肺癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中肺癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕130号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或胸腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十)食道癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中食道癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕129号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或胸腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十一)胃癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中胃癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕113号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或腹腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十二)结肠癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中结肠癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕114号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或腹腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十三)直肠癌。遵循卫生部发布的疾病临床路径中直肠癌临床路径(2012版)(卫办医政发〔2012〕116号),对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的,实施开腹手术或腹腔镜手术治疗。住院期间如实施术中、术后第一次化疗,费用包含在内。
(十四)慢性粒细胞白血病。遵循卫生部发布的临床路径(2011年)版(卫办医政发〔2011〕76号),确定规范化治疗方案。对慢性期、加速期、急变期全程治疗。
(十五)急性心肌梗塞。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版(卫办医政发〔2009〕225号),确定规范化治疗方案。药物治疗或介入治疗,对需要安置支架的,新农合负责一个或两个支架的费用。
(十六)脑梗死。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕156号),确定规范化治疗方案。按照疾病临床路径,对确诊的患者药物溶栓常规治疗。
(十七)血友病。遵循卫生部发布的临床路径(2011年)版(卫办医政发〔2011〕76号),确定规范化治疗方案。非手术常规治疗,一个疗程。
(十八)I型糖尿病。遵循卫生部发布的疾病临床路径中I型糖尿病临床路径(2010版)(卫办医政发〔2010〕198号),对确诊的患者内科常规治疗。
(十九)甲亢。遵循卫生部发布的临床路径(2011年)版(卫办医政发〔2011〕49号),确定规范化治疗方案,对确诊的患者手术治疗。
(二十)唇腭裂。遵循卫生部发布的临床路径(2012年)版(卫办医政发〔2012〕157号),确定规范化治疗方案,对确诊的患者手术治疗。
(二十一)苯丙酮尿症。按照疾病临床路径,对确诊的患者常规治疗。
(二十二)尿道下裂。遵循卫生部发布的临床路径(2009年)版,确定规范化治疗方案,对确诊的患者手术治疗。

七、费用报销标准本《方案》所规定的全部为住院病种,报销标准为扣除住院起付线800元,并按照患者在限额范围内救治总费用的70%予以报销,剩余30%部分由患者个人承担。对患者限额范围内费用,不限用药及耗材。限定以外的费用,按45%报销,并限定用药和耗材。没有承诺价格的省级定点医疗机构及没有经过合作医疗管理部门转诊的患者按县域外45%的标准予以报销。
本方案规定的疾病治疗期间并发疾病按单一疾病处理,不能超过规定费用。混合疾病产生超费用情况,新农合限价范围内的按70%报销,超出费用部分按常规、按救治医疗机构的级别予以报销。各定点医疗机构治疗混合疾病费用超过承诺报价的人数,不能超过本院治疗重特大疾病总人数的10%,超过控制人数15%以内的,要根据多收费用的总量,100%的上缴罚款。严重超出规定的医疗机构要取消其定点资格。各地、各承诺医疗机构要做好宣传和培训工作,减少因宣传不到位,给群众和医疗机构造成损失。

八、费用结算要求重特大疾病实行即时结报。即重特大疾病定点医疗机构对治疗患者总费用中应报销部分先行垫付,垫付资金由各地新农合管理部门通过当地财政部门再将垫付资金拨付到重特大疾病定点医院的账户上。在重特大疾病定点医院未同新农合省级信息平台连接前,所有欲治疗患者必须是持有各(市、区)合管办转诊单(医疗机构转诊单无效),治疗结束后,患者结算所有费用,并回当地进行报销。重特大疾病定点医院与新农合省级信息平台连接后,所有经转诊治疗后患者,所产生费用由医院通过信息平台公布,并由患者所在地合管办进行网上审核,网审通过后,重特大疾病定点医院按照合管办在网上审核的费用进行垫付,垫付资金由各地合作医疗管理部门定期通过银行返还给承诺定点医院。
九、其它要求由于各统筹地区筹资额度不同,一些地区参合人数少,资金短缺,经向省卫生厅农合办申请后,可制定本地区的补偿方案,在2013年14种疾病中选择6种以上疾病进行治疗。其中,5种癌症必选2种以上作为必选病种。到2014年,各统筹地区22种疾病要全部纳入保障范围。


附件2新农合省级定点医疗机构承诺重大疾病最高医疗总费用支付额度明细表






我省全面实施新农合分级诊疗 推出“限治病种”制

http://health.dbw.cn2014-08-29

 东北网健康频道消息 (董宇翔 记者杜筱)

为严格控制越级诊疗,鼓励新农合病人选择基层医疗机构就医,9月1日起,黑龙江省将全面实施新农合分级诊疗管理,并推出“限治病种”制,并进一步提高了基层新农合定点医疗机构新农合报销比例。届时,急性化脓性扁桃体炎、高血压、偏头疼、冠心病、盆腔炎等30种常见病需在乡(镇)级新农合定点医疗机构住院治疗,心肌炎(急性期)、急性阑尾炎、脑梗死、脑血栓、甲亢、肩周炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等50种常见病需在县(市、区)级新农合定点医疗机构住院治疗,私自越级转诊的将不予以报销。  

    近日,省卫生计生委出台了《新农合实施分级诊疗制度工作细则(试行)》的通知,要求各地需实施“限治病种”制,即按规定在乡镇卫生院治疗的单病种,原则上不在县(市、区)级及县域外新农合定点医疗机构治疗;规定县(市、区)级新农合定点医疗机构治疗的单病种,原则上不在省市、乡级新农合定点医疗机构治疗。本次暂定30种常见病需在乡(镇)级新农合定点医疗机构住院治疗,去除起付线后,在乡(镇)报销比例为95%,在其他医疗机构报销10%;50种常见病需在县(市、区)级新农合定点医疗机构住院治疗,去除起付线后,在县(市、区)级新农合定点医疗机构报销比例为75%,在其他医疗机构报销10%。“限治病种”随着工作的需要会逐渐增加。  

    通知强调,各级新农合定点医疗机构需实行门诊首诊负责制,门诊首诊医生在“限治病种”患者就医时,需告知患者报销标准,让患者自由选择不同报销标准的新农合定点医疗机构就医。“限治病种”出现急、危、重和疑难病情时,门诊首诊医生可根据病情收治入院或转诊。  
    通知明确,凡新农合定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知患者转诊转院义务,致使就医患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序,造成患者未按规定享受医保报销的,报销差额部分由违规的新农合定点医疗机构承担。省级新农合管理部门将对违规次数超过5例(次)的新农合定点医疗机构,给予其全省范围通报批评,情节严重的取消其新农合定点医疗机构资格。同时,为确保分级诊疗制度的实施,省级新农合管理部门还将对不负责任的首诊医疗机构和首诊医师实施黑名单制,并通过媒体和网络进行通报批评。严重违规的医疗机构取消定点资格,违规医务人员将吊销执业资格。  据了解,为使患者合理、理性就医,将常见病、多发病留在基层新农合定点医疗机构,我省还进一步提高了基层新农合定点医疗机构新农合报销比例。
其中乡镇(区)级新农合定点医疗机构报销比例要为90%,起付线100元;
县(市、区)级新农合定点医疗机构报销比例要为70%,起付线500元;
县域外省、市级新农合定点医疗机构报销比例为45%,起付线800元。
凡未经转诊到县域外及省、市级新农合定点医疗机构就医的按25%报销,起付线800元;
到省外就医的按10%报销,起付线800元,越级转诊的不予以报销。  
    据该省卫生计生委相关工作人员介绍,通过实行新农合分级诊疗,按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,来引导农村居民合理就医、合理诊治,做到“小病不出乡,大病不出县,急、危、重和疑难杂症到三级医院”。   
作者:董宇翔 杜筱来源:东北网编辑:杜筱
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